Če odgovorna oseba po hudi delovni nesreči javnost obvesti, da je bil vzrok tragičnega dogodka človeška napaka, nas takšno pojasnilo ne sme pomiriti, ampak nas mora še bolj vznemiriti. Skladno s sodobnimi smernicami za zagotavljanje varnosti, ki temeljijo na znanstvenih raziskavah, je človeška napaka sprejemljiv vzrok za razlago neželenega dogodka le v zelo redkih primerih. Po temeljiti proučitvi okoliščin nesreče se večinoma namreč izkaže, da je za napako kriva sistemska pomanjkljivost in ne nepozoren posameznik.

Eno prvih študij, ki je pokazala, da izraz »človeška napaka« ni ustrezen za pojasnjevanje vzrokov nesreč, so v ZDA izvedli že kmalu po drugi svetovni vojni. Vojaški psihologi so leta 1947 analizirali vrsto zelo podobnih nesreč letala B-17, znanega tudi kot »leteča trdnjava«. Piloti so se pogosto znašli v težavah, ker so med pristajanjem napačno usmerili zakrilca ali so v nepravem trenutku dvignili podvozje, kar je lahko povzročilo uničenje letala. Nenavadno pa je bilo, da so preiskovalci v uradnih poročilih kot vzrok tovrstnih nesreč običajno navedli, da je šlo za »napako pilota«.

Ker so se podobne nesreče ponavljale, so poveljniki vojaškim psihologom naročili, naj problem podrobneje raziščejo in primerjajo izkušnje pilotov letal B-17 z izkušnjami pilotov drugih letal. Izkazalo se je, da so vsi vojaški piloti ne glede na izkušnje in znanje poročali, da so pri letenju z letali B-17 občasno napačno uporabili krmila v pilotski kabini. Raziskovalci so po proučitvi kar 460 domnevnih »pilotskih napak« zaključili, da vzrok težav ni nepazljivost pilotov, ampak razporeditev krmil v pilotski kabini, saj jih je mogoče zlahka med seboj zamenjati.

Že v naslovu poročila so tako za »pilotsko« napako uporabili narekovaje, saj jim je bilo jasno, da gre za težave na ravni sistema in ne na ravni posameznika. Zgolj opozorilo pilotom, naj bodo bolj pazljivi, problema ne bi rešilo. Prvi stavek poročila se je zato glasil: »Z načrtovanjem opreme v skladu s človeškimi potrebami bi bilo mogoče odpraviti velik del tako imenovanih ‘pilotskih napak’.«

Zgodba o nesrečah letala B-17 je že pred več kot sedemdesetimi leti pokazala na past, s katero se soočimo, če se zadovoljimo s pojasnilom, da je šlo pri nesreči za »človeško napako«. Profesor psihologije, pilot in raziskovalec varnosti Sidney Dekker je objavil veliko knjig in raziskav, v katerih podrobno obravnava prav naš odnos do domnevnih človeških napak. Na podlagi študij in primerov prepričljivo pokaže, da ugotovljene človeške napake ne smemo sprejeti kot končne ugotovitve preiskave, ampak jo moramo razumeti kot simptom, ki nas opozarja na potencialne globlje sistemske probleme, ki se jih ne zavedamo.

Pravi, da na človeške napake lahko gledamo na več načinov. Tradicionalni pogled je znan kot teorija gnilih jabolk, po kateri bi kompleksni sistemi delovali dobro in zanesljivo, če ne bi bili v procesih udeleženi tudi ljudje, ki se obnašajo neodgovorno (gnila jabolka) in zato lahko povzročajo napake in nesreče. Po klasičnem pristopu se moramo truditi, da pri zahtevnih opravilih ne sodelujejo nezanesljivi posamezniki, ki jim ni mogoče zaupati.

A v številnih varnostno kritičnih panogah, kot so letalstvo, zdravstvo in kemična industrija, so strokovnjaki že zdavnaj presegli pristop iskanja »gnilih jabolk«, ki naj bi ogrožala sicer dobro delujoč sistem. Psihološka osnova novega pogleda na človeške napake je, da velika večina ljudi v posamezni situaciji naredi tisto, kar je zanje v danem trenutku najbolj smiselno glede na njihove cilje, pozornost in znanje. Z drugimi besedami: ljudje večinoma ne prihajajo na delo, da bi ga slabo opravljali. Kadar je kdo v skušnjavi, da bi vzrok nesreče pripisal človeški napaki, naj zato najprej temeljito prouči vse dejavnike, ki so prispevali k okoliščinam, da je do napake sploh lahko prišlo.

Temeljit razmislek o obravnavi varnosti v letalskem prometu je spodbudila huda nesreča dveh potniških letal marca 1977 na Kanarskih otokih. Zaradi gneče, megle in nesporazumov v komunikaciji z nadzornim stolpom sta letali trčili med vzletom, pri čemer je umrlo kar 583 ljudi.

Preiskava nesreče je pokazala, da bi tragični dogodek po klasičnem pristopu lahko pripisali človeški napaki enega od pilotov, saj je narobe razumel navodila kontrolorjev. Vendar je obseg nesreče vseeno terjal globlji razmislek o delovanju sistema, ki je omogočil napako s tako hudimi posledicami. Spoznanja preiskave konec sedemdesetih let dvajsetega stoletja so privedla do številnih sprememb v letalskem prometu, ki so bistveno izboljšale varnost. Med drugim so za izmenjavo informacij in navodil med piloti in kontrolorji poletov uvedli standardiziran enoznačen mednarodni sistem komuniciranja, ki ni dopuščal nesporazumov.

Gospodarske panoge, ki se soočajo z velikim tveganjem resnih posledic morebitnih napak, so razvile vrsto učinkovitih orodij, s katerimi lahko nenehno izboljšujejo svoje procese. Dokaj samoumevno je postalo, da odklonov oziroma problemov nikoli ne prikrivajo, ampak jih podrobno analizirajo ter pripravijo predloge za izboljšanje delovanja sistema, da se podobne težave ne bi ponovile. Prav tako poskušajo predvideti, kje vse bi lahko prišlo do zagat, da bi pomanjkljivosti odpravili, še preden bi povzročile napako. V sodobnem pristopu k varnosti se »človeška napaka«, zlasti v primeru večjih nesreč, ne sme sprejeti kot končna razlaga, zakaj je do neželenega dogodka prišlo.

https://www.delo.si/mnenja/kolumne/cloveska-napaka/

-
Podpri Kvarkadabro!
Naroči se
Obveščaj me
guest
1 komentar
z največ glasovi
novejši najprej starejši najprej
Inline Feedbacks
View all comments
Nabijemasvsenaku
Nabijemasvsenaku
30 dni nazaj

Večina napak, niso pomote…to nam je jasno.
Bi pa morali začeti svoje lastne napake in predvsem zmote priznavati, le to je pot do napredka, kajne g. Dolenc?

V razmislek posredujem stran vrhunskega karikaturista, to je treba posredovat vsem, ki jih poznate!
https://www.bobmoran.co.uk/