Kako si zdravniki pomagajo pri odločanju?

    540

    Ljudje se intuitivno povsem neustrezno odzivamo na informacije, ki so nam podane v obliki verjetnosti. Ko imamo opraviti zgolj z določeno stopnjo možnosti, da se nekaj lahko dogodi, se praviloma ne odzovemo na način, ki bi bil za nas dolgoročno najboljši. Povsem jasno napovedane dogodke zlahka razumemo in jih upoštevamo pri svojem odločanju, bistveno težje pa je z dogodki, ki so nekaj vmes med povsem gotovimi in absolutno nemogočimi.

    Čeprav je za vsak medicinski poseg ali terapijo znana verjetnost, v kolikšni meri lahko pomaga pri zdravljenju, jih pogosto poenostavljeno dojemamo kot črno-bele. V naših glavah vsaj na intuitivni ravni obstajajo le dobra in slaba zdravila ter učinkoviti ali neučinkoviti medicinski posegi. Žal pa dejanska verjetnost, da nam bodo zdravila pomagala, v večini primerov ni tako enoznačna, kot si naivno predstavljamo.

    Ker velja intuitivno poenostavljanje tudi za strokovnjake, so zdravniki pred nekaj desetletji razvili poseben sistem, ki jim pomaga vrednotiti ustreznost posameznega postopka zdravljenja. Trije epidemiologi, Andreas Laupacis, David Sackett in Robin Roberts, so leta 1988 predlagali sistem vrednotenja uspešnosti medicinskih posegov in terapij, ki ga zdravniki sedaj vsakodnevno uporabljajo pri svojih odločitvah. Ker je razmeroma preprost, je lahko v veliko pomoč tudi pacientom in širši javnosti.

    Vizualizacija ocene tveganja

    Epidemiologi so predlagali opis učinkovitosti posameznega načina zdravljenja preko ocene minimalnega števila pacientov, ki jih je treba zdraviti z nekim postopkom, da bo enemu med njimi terapija koristila. S kratico takšni oceni učinkovitosti zdravljenja pravijo NNT (number needed to treat), najmanj pa ima lahko vrednost 1, kar pomeni, da bo vsak pacient, ki ga zdravijo z metodo, tudi ozdravljen.

    Čeprav zdravila pogosto dojemamo kot čudežne preparate, ki nam bodo v vsakem primeru pomagali, so v resnici bistveno manj učinkovita. Dvomestne ali celo trimestne vrednosti za NNT niso nič nenavadnega. Zgolj zato, ker smo vzeli neko zdravilo in se sčasoma pozdravili, še ne moremo z gotovostjo trditi, da nas je pozdravilo prav to zdravilo.

    V primeru, da je na osnovi zdravstvenega stanja pacienta ocenjena verjetnost, da bo doživel v naslednjem letu srčni napad, 10-odstotna, če jemlje novo zdravilo, pa se ta verjetnost zmanjša na 6 odstotkov, je relativno zmanjšanje tveganja pri tem zdravilu 40-odstotno. Vendar podatek o relativnem zmanjšanju tveganja, ki ga proizvajalci zdravil radi navajajo v izjavah za javnost, ni najboljši pokazatelj tega, ali je zdravilo primerno za vsakogar. Če je za nekoga drugega verjetnost, da bo naslednje leto doživel infarkt, le 0,1-odstotna, z zdravili pa bi to vrednost zmanjšal na 0,06 odstotka, je tudi v tem primeru relativno zmanjšanje tveganja enako 40 odstotkom, a malo je verjetno, da bi kdorkoli zaradi takšnega zmanjšanja preventivno jemal zdravila.

    Če bi bila zdravila zastonj in ne bi imela stranskih učinkov, bi jih bilo v obeh primerih pametno jemati, saj dokazano zmanjšujejo možnost pojava bolezni. V primeru, ko neko novo zdravilo zmanjša verjetnost za smrt v naslednjem letu pri obolelih z 10 na 6 odstotkov, to pomeni, da je zdravilo preprečilo smrt 4 odstotkov bolnikov. Preračunano v NNT to pomeni 25. Vsak 25. pacient bo zaradi zdravljenja s tem zdravilom ušel smrti. V drugem primeru, kjer je relativno zmanjšanje tveganja prav tako enako 40 odstotkom, zdravilo pa pomaga le v 0,04 odstotka primerih, pa je NNT 2500. Toliko ljudi mora jemati zdravilo, da bo enemu med njimi dejansko pomagalo.

    Starejšim včasih svetujejo, naj jemljejo po polovico aspirina na dan, tudi če še niso imeli težav s srcem ali ožiljem. Vendar se je izkazalo, da jemanje aspirina v obdobju dveh let v skupini 2000 ljudi prepreči le en srčni napad (NNT=2000). Seveda pa ta podatek ne pomeni, da preostalih 1999 ne bi doživelo infarkta. Po podatkih iz študije bi ga doživelo 3,6 ljudi ne glede na to, ali so jemali aspirin. Za 1995,4 ljudi v tem obdobju velja, da ne bi doživeli infarkta ne glede na to, ali jemljejo aspirin ali ne. Za 1999 ljudi od 2000 torej jemanje aspirina nima nobenega vpliva, in prav to označuje vrednost NNT.

    Žal nihče vnaprej ne ve, v katero skupino sodi. Lahko, da bi posamezno zdravljenje oziroma preventiva prav njemu rešila življenje. Če je jemanje nekega zdravila varno in nima stranskih učinkov, potem je tveganje, da ga jemljemo brez potrebe, sprejemljivo kljub temu, da ne vemo, ali nam bo dejansko pomagalo.

    Zato obstaja tudi alternativno merilo, ki pove, koliko ljudi mora jemati neko zdravilo, da bo imel eden izmed njih resne neželene stranske učinke (NNH – number needed to harm). Izkazalo se je, da je za nekatere terapije NNT primerljiv ali celo večji kot NNH, kar pomeni, da za ciljno skupino pacientov terapija povzroči več slabega kot dobrega. Pri vsakodnevnem jemanju aspirina je število NNH, da bo človek prav zato močneje notranje krvavel, enako 3333. To pomeni, da bo v skupini 3333 ljudi, ki so dve leti na aspirinu, eden dodatno dobil hude notranje krvavitve prav zaradi jemanja zdravila.

    Za pogostejše diagnoze in postopke zdravljenja lahko trenutno vedenje o učinkovitosti posameznih terapij in njihovo razmerje do možnih stranskih učinkov preverimo na spletni strani www.thennt.com, ki jo je ustvaril ameriški zdravnik David Newman. S somišljeniki se nadeja, da bi prav s tovrstnimi povzetki v obliki NNT-jev bistveno izboljšal učinkovitost predpisovanja posameznih terapij.

    Med množico postopkov zdravljenja je na spletni strani ovrednotena tudi mediteranska dieta, ki poenostavljeno pomeni veliko sadja, zelenjave, oreščkov in oljčnega olja, srednje veliko rib in perutnine, manj pa mlečnih izdelkov, mesa in sladic. Za ljudi, ki še niso imeli srčne bolezni, je NNT mediteranske diete 61, če so na dieti pet let. Za tiste, ki so že imeli kak srčno-žilni dogodek, pa je za vztrajanje na dieti NNT 30. Po študijah bi 1,4 osebe iz skupine tridesetih, ki so že imele infarkt, umrlo ne glede na to, kaj jedo, 27,6 jih ne glede na prehrano ne bi umrlo, en posameznik iz te skupine pa bi dejansko živel dlje prav zaradi diete, zato ima NNT vrednost 30.

    Prihodnost je v medicini, prilagojeni posamezniku

    Kot primer pretirane uporabe zdravil običajno omenjajo antibiotike. Za infekcije ušesa pri otrocih se antibiotike predpisuje med drugim tudi zato, da bi se preprečilo morebitne komplikacije. Vendar raziskave kažejo, da je za tako uporabo antibiotikov NNT skoraj neskončen, kar pomeni, da zdravilo na to nima vpliva. Po raziskavah prav tako antibiotiki sami po sebi ne zmanjšajo bolečine v ušesu v roku 24 ur po prvem zaužitju, zmanjšajo pa bolečino v obdobju dveh do sedmih dni. Za ta učinek je NNT 20.

    Antibiotiki imajo tudi stranske učinke, kot so bruhanje, diareja in izpuščaji. NNH za stranske učinke na tej populaciji je ocenjen s 14. Ko staršem sliko zdravniki predstavijo na ta način, se jih bistveno manj odloči za terapijo z antibiotiki, kot bi se jih sicer. Raje se odločijo za zdravila, ki lajšajo bolečino in nimajo neželenih učinkov. Smernice za pediatre pri ušesnih vnetjih trenutno priporočajo v prvi fazi bolezni zgolj opazovanje in lajšanje bolečine, antibiotike pa šele, ko so dejansko potrebni in njihova uporaba pretehta neželene učinke.

    Ob oceni NNT za posamezno zdravljenje se je treba zavedati tudi, da rezultati, navedeni v kliničnih študijah, ne odražajo vedno tega, kar se dogaja v resničnem svetu. Ko se neko zdravilo začne predpisovati bolj pogosto in ne le za ozko določeno skupino pacientov, se lahko vrednosti za NNT povišajo, NNH pa praviloma ostane enak. To pomeni, da je za bolj zdrave ljudi manj verjetno, da jim bodo zdravila pomagala, ni pa manj verjetno, da bodo deležni katerega od stranskih neželenih učinkov.

    V ZDA je predsednik Obama pravkar sporočil, da bodo več državnih sredstev za znanost usmerili v raziskave, ki med drugim iščejo načine, kako izboljšati vrednosti NNT za posamezne oblike zdravljenja. Raziskovali naj bi predvsem, kateri skupini ljudi glede na njihovo gensko zasnovo in fiziologijo bi posamezna zdravila oziroma terapije najbolj koristile. Tako bi bile terapije bolj učinkovite, manj bi bilo stranskih neželenih učinkov, pa tudi manj denarja bi porabili za zdravljenje.